Hoe artsen kleine longknobbeltjes opsporen en verwijderen

Het komt steeds vaker voor dat er kleine longknobbeltjes worden ontdekt

Naarmate de longkankerscreening wordt uitgebreid en de CT-beeldvorming steeds verder verbetert, stellen artsen steeds meer kleine longknobbeltjes vast. Veel daarvan worden ontdekt tijdens screeningprogramma’s, terwijl andere bij toeval worden opgemerkt tijdens scans die om andere redenen worden uitgevoerd.

De meeste van deze knobbeltjes zijn geen kanker. Ze kunnen het gevolg zijn van eerdere infecties, ontstekingen of andere goedaardige veranderingen. Andere knobbeltjes duiden echter op longkanker in een vroeg stadium, waarbij een tijdige behandeling de beste kans op genezing biedt.

Voor clinici bestaat de uitdaging er niet alleen in om deze knobbeltjes op te sporen, maar ook om te bepalen bij welke er maatregelen nodig zijn en hoe deze het best kunnen worden behandeld.

Niet elke longknobbel hoeft te worden verwijderd. De beslissing hangt af van verschillende factoren, waaronder de grootte en het uiterlijk van de knobbel, of deze in de loop van de tijd verandert, de algehele gezondheid van de patiënt en de kans op kanker.

Wanneer een operatie wordt aanbevolen, is het doel vaak om het verdachte gebied te verwijderen en daarbij zoveel mogelijk gezond longweefsel te behouden.

Dit is steeds belangrijker geworden na baanbrekende klinische onderzoeken waaruit is gebleken dat bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met niet-kleincellige longkanker in een zeer vroeg stadium een sublobaire resectie, zoals een segmentectomie of wigresectie, resultaten kan opleveren die vergelijkbaar zijn met het verwijderen van een volledige longkwab. Deze onderzoeken hebben bijgedragen aan een verandering in de chirurgische praktijk bij kleine, perifere tumoren.

De uitdaging die de meeste mensen nooit zien

Hoewel een longknobbeltje op een CT-scan duidelijk zichtbaar kan zijn, is het niet altijd eenvoudig om precies dezelfde laesie tijdens een minimaal invasieve ingreep te vinden.

Veel longkankers in een vroeg stadium zijn tegenwoordig slechts enkele millimeters groot. Ze kunnen diep in de long zitten en zijn niet altijd zichtbaar of voelbaar tijdens video-geassisteerde of robotchirurgie.

Tegelijkertijd moeten chirurgen voldoende gezond weefsel rondom het knobbeltje verwijderen om een schone snijrand te verkrijgen, zonder daarbij onnodig gezond longweefsel te verwijderen.

Het nauwkeurig lokaliseren van deze minuscule laesies is daarom een steeds belangrijker onderdeel geworden van de moderne thoracale chirurgie.

Hoe lokalisatie tegenwoordig werkt

Om dit probleem op te lossen, voeren veel ziekenhuizen vóór de operatie een afzonderlijke lokalisatieprocedure uit.

Dit gebeurt meestal op de CT-afdeling, waar een radioloog onder CT-begeleiding een kleine marker, zoals een haakdraadje of een contrastmiddel, vlak bij de longknobbel plaatst.

De patiënt wordt vervolgens naar de operatiekamer gebracht voor de operatie.

Deze aanpak is beproefd en zeer effectief, maar leidt ook tot een gefragmenteerd behandeltraject. Er is een extra procedure voor nodig, patiënten worden blootgesteld aan nog meer CT-scans en het kan ongemak veroorzaken terwijl ze op de operatie wachten. Omdat de long vóór de operatie wordt doorgeprikt, kunnen er ook complicaties zoals een pneumothorax optreden.

Onderzoekers hebben daarom onderzocht of deze stap kan worden vereenvoudigd zonder dat dit ten koste gaat van de werking zelf.

Zou augmented reality een alternatief kunnen bieden?

In een nieuw gerandomiseerd klinisch onderzoek, gepubliceerd in JAMA Surgery, is onderzocht of augmented reality (AR) de conventionele CT-geleide lokalisatie zou kunnen vervangen bij patiënten die een operatie ondergaan vanwege op CT-scans gedetecteerde longknobbeltjes die verdacht zijn voor longkanker in een vroeg stadium.

In plaats van de lokalisatie vóór de operatie op de afdeling radiologie uit te voeren, maakten de onderzoekers gebruik van een AR-gestuurd systeem in de operatiekamer, nadat de patiënt onder algehele narcose was gebracht.

Aan de hand van een driedimensionaal digitaal model dat was gemaakt op basis van de CT-scan van de patiënt, werden de chirurgen naar de juiste plek geleid, waarna ze onmiddellijk, onder dezelfde narcose, overgingen tot een thoracoscopische ingreep.

Het was niet de bedoeling om de operatie zelf te veranderen, maar om alles wat daaraan voorafgaat te vereenvoudigen.

Wat bleek uit het onderzoek?

Aan het onderzoek namen 270 deelnemers deel die in vijf ziekenhuizen in China werden behandeld.

De onderzoekers stelden vast dat bij AR-gestuurde lokalisatie in 98,5% van de gevallen een succesvolle sublobaire resectie werd bereikt, vergeleken met 99,3% bij conventionele CT-gestuurde lokalisatie, waarmee werd voldaan aan het vooraf vastgestelde criterium voor non-inferioriteit van het onderzoek. Met andere woorden: de nieuwe aanpak presteerde net zo goed bij het helpen van chirurgen om de doelknobbel succesvol te verwijderen.

Er waren ook een aantal belangrijke praktische verschillen.

In vergelijking met de conventionele aanpak ging AR-gestuurde lokalisatie gepaard met:

• lagere blootstelling aan straling

• lagere pijnscores vóór de operatie

• kortere lokalisatieprocedures

• een veel kortere periode tussen de diagnose en de operatie.

Bij bijna 30% van de patiënten bij wie vóór de operatie een conventionele CT-geleide lokalisatie werd uitgevoerd, trad een pneumothorax op, terwijl er geen klinisch significante complicaties in verband met AR-geleide lokalisatie werden gemeld.

Waarom is dit van belang?

Het onderzoek heeft geen invloed op de vraag wie een operatie moet ondergaan, en introduceert evenmin een nieuwe behandeling voor longkanker.

In plaats daarvan richt het zich op het verbeteren van één onderdeel van een bestaand chirurgisch traject.

Aangezien er via screeningsprogramma’s steeds meer zeer kleine longknobbeltjes worden opgespoord, voeren thoraxchirurgen meer longbesparende operaties uit dan ooit tevoren. Daardoor wordt een nauwkeurige lokalisatie steeds belangrijker.

In het bijbehorende hoofdartikel wordt gesteld dat de werkelijke betekenis van het onderzoek ligt in het verbeteren van de algehele patiëntervaring. Door de lokalisatie en de operatie in één enkel bezoek te combineren, kan deze aanpak ongemak verminderen, de werkprocessen in het ziekenhuis vereenvoudigen en een aantal logistieke uitdagingen voorkomen die gepaard gaan met het overbrengen van patiënten tussen afdelingen vóór de operatie.

Vooruitblik

De bevindingen zijn bemoedigend, maar moeten ook met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Dit was een goed opgezet gerandomiseerd onderzoek dat in vijf centra in China werd uitgevoerd. Er is verder onderzoek nodig om vast te stellen in hoeverre deze aanpak in andere gezondheidszorgstelsels kan worden toegepast, hoe deze in de dagelijkse klinische praktijk functioneert en of deze bij verschillende chirurgische teams en patiëntengroepen vergelijkbare voordelen biedt.

Toch brengt het onderzoek een belangrijk punt naar voren.

Innovatie in de longkankerzorg beperkt zich niet tot nieuwe geneesmiddelen of nieuwe screeningsprogramma’s. Soms komt innovatie voort uit het verbeteren van de processen die de bestaande behandeling ondersteunen. Naarmate steeds meer gevallen van longkanker in een vroeger stadium worden gediagnosticeerd, kunnen ontwikkelingen die chirurgie nauwkeuriger, efficiënter en minder belastend maken, een aanzienlijk verschil betekenen voor de mensen die daar behoefte aan hebben.

Belangrijkste bronnen

Song Z, Wang Z, Yao H, e.a. Lokalisatie met behulp van augmented reality in één sessie voor de resectie van vermoedelijke longkanker in een vroeg stadium: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476

Sihag S. Augmented reality, thoracale chirurgie en het verbeteren van de patiëntervaring. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481

MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Richtlijnen voor de behandeling van incidenteel op CT-beelden gedetecteerde longknobbeltjes: van de Fleischner Society 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659

American Thoracic Society. Wat is een longknobbeltje? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf

Altorki NK, Wang X, Wigle D, et al. Lobaire of sublobaire resectie bij perifeer stadium IA niet-kleincellig longkanker. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083

Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomie versus lobectomie bij kleine perifere niet-kleincellige longkanker (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext

ESMO-richtlijn voor de klinische praktijk. Vroegstadium en lokaal gevorderde niet-gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer

D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Sublobaire resectie bij niet-kleincellige longkanker in een vroeg stadium. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html

Xu S, et al. Augmented reality-navigatie voor het lokaliseren van longknobbeltjes: een haalbaarheidsstudie. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/

Meer informatie van Lung Cancer Europe:

Duitsland start vanaf 1 april met een screeningprogramma voor longkanker

Het onderzoek naar biomarkers vordert sneller dan ooit. Kan Europa dit tempo bijhouden?

Longkanker op jonge leeftijd: waarom krijgen steeds meer jongvolwassenen deze diagnose?

Longkanker en hartgezondheid: inzicht in het wederzijdse verband